Введите номер карты (уточнить у ассистента)
Сколько месяцев прошло после лучевой терапии?
За последние 4 недели как часто у Вас происходило непроизвольное подтекание мочи?
1. Более одного раза в день
2. Примерно один раз в день
3. Более одного раза в неделю
4. Примерно один раз в неделю
5. Редко или никогда
За последние 4 недели у Вас было:
1. Полное отсутствие контроля над мочеиспусканием
2. Частое подкапывание
3. Периодическое подкапывание
4. Полный контроль
Сколько прокладок в день вы обычно используете:
0 Ни одной
1 прокладка в день
2 прокладки в день
3 или более прокладок в день
Насколько сильно беспокоит подтекание мочи (если есть):
0 Не беспокоит
1 Незначительно беспокоит
2 Немного беспокоит
3 Умеренно беспокоит
4 Сильно беспокоит
Насколько сильно Вас беспокоила боль или жжение при мочеиспускании?
0 Не беспокоила
1 Незначительно беспокоила
2 Немного беспокоила
3 Умеренно беспокоила
4 Сильно беспокоила
Насколько сильно Вас беспокоила кровь в моче?
0 Не беспокоила
1 Незначительно беспокоила
2 Немного беспокоила
3 Умеренно беспокоила
4 Сильно беспокоила
Насколько сильно Вас беспокоила слабая струя мочи или ощущение неполного опорожнения?
0 Не беспокоила
1 Незначительно беспокоила
2 Немного беспокоила
3 Умеренно беспокоила
4 Сильно беспокоила
Насколько сильно Вас беспокоило учащенное мочеиспускание?
0 Не беспокоила
1 Незначительно беспокоила
2 Немного беспокоила
3 Умеренно беспокоила
4 Сильно беспокоила
В целом, насколько сильно Вас беспокоит мочеиспускание?
0 Не беспокоит
1 Незначительно беспокоит
2 Немного беспокоит
3 Умеренно беспокоит
4 Сильно беспокоит
Насколько сильно Вас беспокоили внезапные позывы к дефекации?
0 Не беспокоили
1 Незначительно беспокоили
2 Немного беспокоили
3 Умеренно беспокоили
4 Сильно беспокоили
Насколько сильно Вас беспокоил учащенный стул?
0 Не беспокоил
1 Незначительно беспокоил
2 Немного беспокоил
3 Умеренно беспокоил
4 Сильно беспокоил
Насколько сильно Вас беспокоило недержание кала?
0 Не беспокоил
1 Незначительно беспокоил
2 Немного беспокоил
3 Умеренно беспокоил
4 Сильно беспокоил
Насколько сильно Вас беспокоила кровь в стуле?
0 Не беспокоила
1 Незначительно беспокоила
2 Немного беспокоила
3 Умеренно беспокоила
4 Сильно беспокоила
Насколько сильно Вас беспокоила боль в животе или прямой кишке?
0 Не беспокоила
1 Незначительно беспокоила
2 Немного беспокоила
3 Умеренно беспокоила
4 Сильно беспокоила
В целом, насколько сильно Вас беспокоила дефекация?
0 Не беспокоила
1 Незначительно беспокоила
2 Немного беспокоила
3 Умеренно беспокоила
4 Сильно беспокоила
Как бы Вы оценили свою потенцию (эрекцию)?
0 Совсем нет
1 Очень плохая
2 Удовлетворительная
3 Хорошая
4 Очень хорошая
Как бы Вы оценили свой оргазм?
0 Совсем нет
1 Очень плохой
2 Удовлетворительный
3 Хороший
4 Очень хороший
Как бы вы описали качество вашей эрекций?
1. Полное отсутствие
2. Эрекция недостаточно твёрдая для любой сексуальной активности
3. Эрекция достаточно твёрдая только для мастурбации и ласк
4. Эрекция достаточно твёрдая для полового акта
Как бы вы описали ЧАСТОТУ ваших эрекций?
1. У меня НИКОГДА не было эрекций, когда я этого хотел
2. Эрекция была РЕЖЕ, чем в половине случаев, когда я хотел
3. Эрекция была ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО в половине случаев, когда я хотел
4. Эрекция была ЧАЩЕ, чем в половине случаев, когда я хотел
5. Эрекция была ВСЕГДА, когда я этого хотел
В целом, как Вы оцениваете свою потенцию?
1. Очень плохо
2. Плохо
3. Удовлетворительно
4. Хорошо
5. Очень хорошо
Насколько сильно Вас беспокоит сексуальная функция?
0 Не беспокоит
1 Незначительно беспокоит
2 Немного беспокоит
3 Умеренно беспокоит
4 Сильно беспокоит
Насколько сильно Вас беспокоят приливы жара?
0 Не беспокоят
1 Незначительно беспокоят
2 Немного беспокоят
3 Умеренно беспокоят
4 Сильно беспокоят
Насколько сильно Вас беспокоит болезненность и увеличение молочных желёз?
0 Не беспокоит
1 Незначительно беспокоит
2 Немного беспокоит
3 Умеренно беспокоит
4 Сильно беспокоит
Насколько сильно Вас беспокоит чувство подавленности / депрессия?
0 Не беспокоит
1 Незначительно беспокоит
2 Немного беспокоит
3 Умеренно беспокоит
4 Сильно беспокоит
Насколько сильно Вас беспокоит недостаток энергии?
0 Не беспокоит
1 Незначительно беспокоит
2 Немного беспокоит
3 Умеренно беспокоит
4 Сильно беспокоит
Насколько сильно Вас беспокоит изменение массы тела?
0 Не беспокоит
1 Незначительно беспокоит
2 Немного беспокоит
3 Умеренно беспокоит
4 Сильно беспокоит
Next
Отправить