Рак простаты: факторы риска, генетика, эпидемиология.

Я часто слышу от пациентов вопросы: «Почему это случилось именно со мной?», «Влияет ли на это моя диета или наследственность?» и «Можно ли было это предотвратить?».
Чтобы ответить на них, необходимо обратиться к фундаментальным данным: эпидемиологии и этиологии рака предстательной железы (РПЖ). В этой статье мы разберем мировую статистику, роль генетики, а также отделим научные факты от популярных мифов.

Эпидемиология: статистика, которая важна каждому

Рак предстательной железы занимает второе место по встречаемости среди всех онкологических заболеваний у мужчин. Только в 2020 году этот диагноз был установлен 1,4 млн пациентов по всему миру, и, к сожалению, он стал причиной 375 000 летальных исходов [1]. В Европе РПЖ является наиболее распространенным типом злокачественных опухолей у мужчин и находится на третьем месте по смертности [2].

Возраст и «скрытая» распространенность
Рак предстательной железы — это во многом болезнь возраста. Об этом красноречиво говорят данные систематического обзора аутопсийных исследований. Это означает, что ткань простаты изучалась под микроскопом посмертно у мужчин, умерших по разным, не связанным с онкологией причинам. Результаты показывают поразительную динамику:

- В возрасте до 30 лет распространенность РПЖ составляет всего 5%.
- Отношение шансов заболеть увеличивается в 1,7 раза на каждые 10 лет жизни.
- В возрасте старше 79 лет распространенность достигает колоссальных 59% (48–71%) [3].

Географический парадокс и роль скрининга ПСА
Встречаемость РПЖ, выявленного на аутопсии, сильно различается в зависимости от этнической принадлежности и географии. Например, у мужчин европеоидной расы в США в возрасте 71–80 лет она составляет 83%, тогда как в Японии — лишь 41% [4].

Официальные показатели заболеваемости также варьируют:
Самые высокие: Австралия/Новая Зеландия и Северная Америка, Западная и Восточная Европа. Низкие, но растущие: Восточная, Южная и Центральная Азия [5].

Почему такие различия? Они тесно связаны с национальными рекомендациями по скринингу уровня ПСА (простатспецифического антигена) [6]. Там, где скрининг развит, выявляется больше случаев на ранних стадиях. 

При этом показатели смертности варьируют слабее. Они наиболее высоки в популяциях выходцев из стран Африки, промежуточны в США и очень низки в Азии. В большинстве западных стран смертность от РПЖ неуклонно снижается благодаря ранней диагностике.


Этиология: генетика и наследственный рак простаты

Семейный анамнез и расовая принадлежность напрямую связаны с повышенной встречаемостью РПЖ, что указывает на генетическую предрасположенность [7, 8]. 

Что такое истинно наследственный рак простаты?
Лишь у небольшой части пациентов развивается истинно наследственная форма.

Критерии:
1. Три и более случая РПЖ в одной семье.
2. РПЖ в трех последовательных поколениях.
3. Два и более мужчины с РПЖ, выявленным в возрасте до 55 лет.

У таких пациентов диагноз устанавливают в среднем на 6–7 лет раньше.
Пример: по данным шведского популяционного исследования, при наличии РПЖ у отца и двух братьев вероятность наличия РПЖ к 65 годам составляет 43,9% [9].

Врожденные генетические мутации и рак предстательной железы
Анализ 3607 больных показал, что генетические мутации были выявлены у 17,2% пациентов [10].
Частота мутаций: BRCA2 (4,5%), CHEK2 (2,2%), ATM (1,8%), BRCA1 (1,1%) [11].

Почему онкологам важно знать о мутациях BRCA1

Исследования подтвердили жесткую связь между геном BRCA2 и агрессивным раком простаты [12]. У носителей мутаций BRCA1/2 чаще наблюдаются: стадия T3/T4, поражение лимфоузлов и метастазы на момент установки диагноза [13]. Результаты местного лечения у таких пациентов хуже, чем у пациентов без мутаций [14]. Комбинированная частота мутаций BRCA1/2 и ATM у пациентов, умерших от РПЖ, была значительно выше (6,07%), чем у больных с локализованным РПЖ низкого риска (1,44%) [15].


Факторы риска: мифы и реальность

Различные экзогенные факторы и среда могут влиять на прогрессирование РПЖ от латентной формы к «клинически значимой». Доказательство: у мужчин из Азии, переехавших в США, риск в 2 раза ниже, чем у их потомков, родившихся в США, что указывает на роль среды и диеты [16].

Метаболический синдром и ожирение
*  Метаболический синдром: Артериальная гипертензия и окружность талии >102 см коррелируют с увеличением риска [17].
*  Ожирение: Связано с более высоким риском агрессивных форм РПЖ. Систематические обзоры подтверждают связь ожирения с более высокой смертностью от РПЖ [18].

Сахарный диабет и холестерин
*  Метформин: В исследовании REDUCE прием метформина не снижал риск РПЖ, поэтому назначать его для профилактики рака простаты не рекомендуется.
*  Статины: Метаанализы не выявили связи между уровнем холестерина и общим риском РПЖ. 

Диетические факторы: что говорит наука?
На сегодняшний день не разработано эффективных стратегий диетической профилактики РПЖ. Данные противоречивы [19-34]:

*  Алкоголь: Как высокое потребление, так и полное воздержание повышают риск РПЖ и смерти от него (дозозависимая связь).

*  Кофе: Потребление связано со снижением риска.

*  Томаты (ликопен): Наблюдается тенденция к благоприятному влиянию, но в рандомизированных контролируемых исследованиях прием ликопена не снизил частоту РПЖ.

*  Мясо и жиры: Связь с потреблением красного/обработанного мяса или омега-3 не подтверждена. Не исключена связь с жареной пищей.

*  Соя (фитоэстрогены): Снижает общий риск выявления РПЖ, но может повышать риск местно-распространенных форм .

*  Витамин D: Описана U-образная связь: как низкая, так и высокая концентрация повышают риск развития РПЖ высокой степени злокачественности.

*  Селен и Витамин E: Препараты селена и витамина E не влияют на встречаемость РПЖ и не обладают профилактическим действием.

Лекарственные препараты и гормоны
*  Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (препараты от аденомы простаты): повышает частоту выявления РПЖ высокого риска [35, 36].

*  Тестостерон: У мужчин с гипогонадизмом заместительная терапия тестостероном НЕ повышает риск РПЖ [37, 38].

Другие факторы риска [39-46]
*  Повышают риск: Воспалительные заболевания кишечника (риск РПЖ выше в 4,04 раза), облысение (связано с более высокой смертностью), гонорея, работа в ночные смены, курение сигарет (увеличивает риск смерти и ухудшает морфологические характеристики даже после отказа), профессиональное воздействие кадмия [84], вирус папилломы человека 16-го типа.

Снижают риск (протективные факторы) [47-49]: Воздействие ультрафиолетовых лучей, циркумцизио (обрезание крайней плоти), частая эякуляция (≥21 раза в месяц снижает риск на 20% по сравнению с 4–7 разами).


Резюме и рекомендации 

1. Генетические факторы (включая мутации BRCA1/2, ATM, CHEK2) достоверно связаны с риском развития агрессивного РПЖ (УД 3). Если в вашей семье были случаи рака, обсудите с онкоурологом целесообразность генетического тестирования.

2. Возраст является основным фактором риска. Регулярный скрининг ПСА после 40–45 лет (при отягощенном анамнезе) или после 50 лет — золотой стандарт ранней диагностики.

3. Экзогенные факторы и среда влияют на риск прогрессирования, однако на сегодняшний день нельзя дать четких рекомендаций по диетическим или фармакологическим мероприятиям для гарантированной профилактики РПЖ.

4. Не тратьте деньги на БАДы: Препараты селена или витамина E не обладают профилактическим действием в отношении РПЖ.

5. Тестостерон: Заместительная терапия тестостероном у мужчин с подтвержденным гипогонадизмом не повышает риск развития рака простаты.

Рак предстательной железы — это управляемая болезнь при условии своевременного выявления. Не полагайтесь на «чудо-диеты» или непроверенные добавки. Инвестируйте в доказательную медицину: знайте уровень своего ПСА, проходите мультипараметрическую МРТ при показаниях и консультируйтесь с профильными специалистами.

*Данная статья носит научно-образовательный характер. Для оценки индивидуальных рисков и составления плана обследования необходима очная консультация врача-онкоуролога.



Список литературы:

1. Culp, M.B., et al. Recent Global Patterns in Prostate Cancer Incidence and Mortality Rates. Eur Urol, 2020. 77: 38. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31493960
2. Organization, I.A.f.R.o.C.I.W.H. Data visualization tools for exploring the global cancer burden in 2020. 2020. 2021. https://gco.iarc.fr/today/home 
3. Bell, K.J., et al. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer, 2015. 137: 1749. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25821151
4. Haas, G.P., et al. The worldwide epidemiology of prostate cancer: perspectives from autopsy studies. Can J Urol, 2008. 15: 3866. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18304396
5. Kimura, T., et al. Global Trends of Latent Prostate Cancer in Autopsy Studies. Cancers (Basel), 2021. 13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33478075
6. Fleshner, K., et al. The effect of the USPSTF PSA screening recommendation on prostate cancer incidence patterns in the USA. Nat Rev Urol, 2017. 14: 26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27995937
7. Hemminki, K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol, 2012. 30: 143. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22116601 
8. Jansson, K.F., et al. Concordance of tumor differentiation among brothers with prostate cancer. Eur Urol, 2012. 62: 656. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22386193
9. Bratt, O., et al. Family History and Probability of Prostate Cancer, Differentiated by Risk Category: A Nationwide Population-Based Study. J Natl Cancer Inst, 2016. 108. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27400876 
10. Nicolosi, P., et al. Prevalence of Germline Variants in Prostate Cancer and Implications for Current Genetic Testing Guidelines. JAMA Oncol, 2019. 5: 523. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30730552
11. Giri, V.N., et al. Germline genetic testing for inherited prostate cancer in practice: Implications for genetic testing, precision therapy, and cascade testing. Prostate, 2019. 79: 333. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30450585 
12. Nyberg, T., et al. Prostate Cancer Risks for Male BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers: A Prospective Cohort Study. Eur Urol, 2020. 77: 24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31495749 
13. Castro, E., et al. Germline BRCA mutations are associated with higher risk of nodal involvement, distant metastasis, and poor survival outcomes in prostate cancer. J Clin Oncol, 2013. 31: 1748. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23569316
14. Castro, E., et al. Effect of BRCA Mutations on Metastatic Relapse and Cause-specific Survival After Radical Treatment for Localised Prostate Cancer. Eur Urol, 2015. 68: 186. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454609
15. Na, R., et al. Germline Mutations in ATM and BRCA1/2 Distinguish Risk for Lethal and Indolent Prostate Cancer and are Associated with Early Age at Death. Eur Urol, 2017. 71: 740. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27989354 
16. Cook, L.S., et al. Incidence of adenocarcinoma of the prostate in Asian immigrants to the United States and their descendants. J Urol, 1999. 161: 152. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10037388
17. Blanc-Lapierre, A., et al. Metabolic syndrome and prostate cancer risk in a population-based casecontrol study in Montreal, Canada. BMC Public Health, 2015. 15: 913. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26385727
18. Rivera-Izquierdo, M., et al. Obesity as a Risk Factor for Prostate Cancer Mortality: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of 280,199 Patients. Cancers (Basel), 2021. 13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34439328
19. Dickerman, B.A., et al. Alcohol intake, drinking patterns, and prostate cancer risk and mortality: a 30-year prospective cohort study of Finnish twins. Cancer Causes Control, 2016. 27: 1049. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27351919 
20. Zhao, J., et al. Is alcohol consumption a risk factor for prostate cancer? A systematic review and meta-analysis. BMC Cancer, 2016. 16: 845. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27842506 
21. Chen, X., et al. Coffee consumption and risk of prostate cancer: a systematic review and metaanalysis. BMJ Open, 2021. 11: e038902. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33431520
22. Key, T.J. Nutrition, hormones and prostate cancer risk: results from the European prospective investigation into cancer and nutrition. Recent Results Cancer Res, 2014. 202: 39. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24531775
23. Alexander, D.D., et al. Meta-Analysis of Long-Chain Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids (LComega- 3PUFA) and Prostate Cancer. Nutr Cancer, 2015. 67: 543. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25826711 
24. Lippi, G., et al. Fried food and prostate cancer risk: systematic review and meta-analysis. Int J Food Sci Nutr, 2015. 66: 587. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26114920 
25. Ilic, D., et al. Lycopene for the prevention and treatment of benign prostatic hyperplasia and prostate cancer: a systematic review. Maturitas, 2012. 72: 269. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22633187
26. Bylsma, L.C., et al. A review and meta-analysis of prospective studies of red and processed meat, meat cooking methods, heme iron, heterocyclic amines and prostate cancer. Nutr J, 2015. 14: 125. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26689289
27. Nouri-Majd, S., et al. Association Between Red and Processed Meat Consumption and Risk of Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Nutr, 2022. 9: 801722. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35198587
28. Zhang, M., et al. Is phytoestrogen intake associated with decreased risk of prostate cancer? A systematic review of epidemiological studies based on 17,546 cases. Andrology, 2016. 4: 745. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27260185
29. Applegate, C.C., et al. Soy Consumption and the Risk of Prostate Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients, 2018. 10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29300347
30. Kristal, A.R., et al. Plasma vitamin D and prostate cancer risk: results from the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2014. 23: 1494. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24732629 
31. Nyame, Y.A., et al. Associations Between Serum Vitamin D and Adverse Pathology in Men Undergoing Radical Prostatectomy. J Clin Oncol, 2016. 34: 1345. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26903577 
32. Cui, Z., et al. Serum selenium levels and prostate cancer risk: A MOOSE-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore), 2017. 96: e5944. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28151881
33. Allen, N.E., et al. Selenium and Prostate Cancer: Analysis of Individual Participant Data From Fifteen Prospective Studies. J Natl Cancer Inst, 2016. 108. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27385803 
34. Lippman, S.M., et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA, 2009. 301: 39. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19066370 
35. Knijnik, P.G., et al. The impact of 5-alpha-reductase inhibitors on mortality in a prostate cancer chemoprevention setting: a meta-analysis. World J Urol, 2021. 39: 365. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32314009 
36. Thompson, I.M., et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med, 2003. 349: 215. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12824459
37. Haider, A., et al. Incidence of prostate cancer in hypogonadal men receiving testosterone therapy: observations from 5-year median followup of 3 registries. J Urol, 2015. 193: 80. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24980615 
38. Golla, V., et al. Testosterone Therapy on Active Surveillance and Following Definitive Treatment for Prostate Cancer. Curr Urol Rep, 2017. 18: 49. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28589395
39. Burns, J.A., et al. Inflammatory Bowel Disease and the Risk of Prostate Cancer. Eur Urol, 2019. 75: 846. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30528221 
40. Zhou, C.K., et al. Male Pattern Baldness in Relation to Prostate Cancer-Specific Mortality: A Prospective Analysis in the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol, 2016. 183: 210. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26764224
41. Lian, W.Q., et al. Gonorrhea and Prostate Cancer Incidence: An Updated Meta-Analysis of 21 Epidemiologic Studies. Med Sci Monit, 2015. 21: 1902. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26126881
42. Rao, D., et al. Does night-shift work increase the risk of prostate cancer? a systematic review and meta- analysis. Onco Targets Ther, 2015. 8: 2817. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26491356
43. Islami, F., et al. A systematic review and meta-analysis of tobacco use and prostate cancer mortality and incidence in prospective cohort studies. Eur Urol, 2014. 66: 1054. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25242554
44. Brookman-May, S.D., et al. Latest Evidence on the Impact of Smoking, Sports, and Sexual Activity as Modifiable Lifestyle Risk Factors for Prostate Cancer Incidence, Recurrence, and Progression: A Systematic Review of the Literature by the European Association of Urology Section of Oncological Urology (ESOU). Eur Urol Focus, 2019. 5: 756. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29576530
45. Ju-Kun, S., et al. Association Between Cd Exposure and Risk of Prostate Cancer: A PRISMACompliant Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore), 2016. 95: e2708. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26871808 
46. Russo, G.I., et al. Human papillomavirus and risk of prostate cancer: a systematic review and metaanalysis. Aging Male, 2020. 23: 132. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29571270
47. Lin, S.W., et al. Prospective study of ultraviolet radiation exposure and risk of cancer in the United States. Int J Cancer, 2012. 131: E1015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22539073
48. Pabalan, N., et al. Association of male circumcision with risk of prostate cancer: a meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2015. 18: 352. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26215783
49. Rider, J.R., et al. Ejaculation Frequency and Risk of Prostate Cancer: Updated Results with an Additional Decade of Follow-up. Eur Urol, 2016. 70: 974. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27033442